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医療費に関する制度出典:厚生労働省ホームページ(2020年8月参照)
参考:全国健康保険協会ホームページ
2020年8月時点の情報です。法改正に伴い予告なく制度が改正される場合があります。

高額療養費制度

1ヵ月の医療費が高額になった場合の負担が軽くなる制度です。
1ヵ月の医療費の自己負担額が一定の金額(自己負担限度額)を超えた場合に、その超えた分の支給を受けられます。※ただし入院時の食事代や保険適用にならない差額ベッド代などは含まれません。

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  • 厚生労働省:高額療養費制度を利用される皆さまへ
    https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/juuyou/kougakuiryou/index.html 2020/10/23参照

支給を受けるには

事前に保険者(健康保険証で加入している保険をご確認ください)へ申請し、「認定証※1」を交付してもらいます。

注)70歳以上の所得区分が「一般」または「現役並み3」の方は、認定証の交付は不要です。

「認定証など※2」を病院や薬局に提示します。

提示することで、医療機関の窓口での支払額が、高額療養費の自己負担限度額までとなります。

  • ※1 「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証(住民税非課税世帯の方)」
  • ※2 70歳以上で所得区分が「一般」または「現役並み3」の方は「健康保険証」と「高齢受給者証」を提示します。

【注意】認定証には有効期限が設けられています。有効期限を確認のうえ、更新が必要な場合には保険者に問い合わせましょう。

自己負担限度額は年齢や所得などにより異なります

自己負担限度額は、年齢や所得などによって区分されています。

  • 高額療養費制度は、同一月(1日~末日)ごとに算定します。1つの医療機関では自己負担限度額を超えない場合でも、同じ月に別の医療機関で支払った自己負担額を合算することができます(ただし70歳未満の方は一件あたり21,000円以上であることが必要です)。

<70歳未満の場合>

  • 1年間(直近の12ヵ月)に3回以上、高額療養費の支給を受ける場合、4回目からの自己負担限度額は下がります。

※表を左右にフリックしてご確認いただけます。

所得区分 ひと月の自己負担限度額
1~3回 4回目以降
(多数回該当)

年収約1,160万円以上の方

  • 標準報酬月額83万円以上
  • 国民健康保険の場合は基礎控除後の総所得額が901万円超
252,600円+(総医療費-842,000円)×1% 140,100円

年収約770万~約1,160万円の方

  • 標準報酬月額53万~79万円
  • 国民健康保険の場合は基礎控除後の総所得額が600万~901万円
167,400円+(総医療費-558,000円)×1% 93,000円

年収約370万~約770万円の方

  • 標準報酬月額28万~50万円
  • 国民健康保険の場合は基礎控除後の総所得額が210万~600万円
80,100円+(総医療費-267,000円)×1% 44,400円

年収~約370万円の方

  • 標準報酬月額26万円以下
  • 国民健康保険の場合は基礎控除後の総所得額が210万円以下
57,600円 44,400円

住民税非課税の方

35,400円 24,600円
  • 厚生労働省:高額療養費制度を利用される皆さまへ
    https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/juuyou/kougakuiryou/index.html 2020/10/23参照

<70歳以上の場合>

  • 70歳以上では、外来だけの上限額も設けられています。
  • 住民税非課税の方を除き、1年間(直近の12ヵ月)に3回以上、高額療養費の支給を受ける場合、4回目からの自己負担限度額は下がります。

※表を左右にフリックしてご確認いただけます。

被保険者の所得区分 ひと月の自己負担限度額
外来
(個人ごと)
外来+入院(世帯ごと)
1~3回 4回目以降
(多数回該当)

現役並み所得者の方

現役並み3
年収約1,160万円以上の方

  • 標準報酬月額83万円以上
  • 国民健康保険の場合は課税所得額が690万円以上
252,600円+
(総医療費-842,000円)×1%
140,100円

現役並み2
年収約770万~約1,160万円の方

  • 標準報酬月額53万円以上
  • 国民健康保険の場合は課税所得額が380万円以上
167,400円+
(総医療費-558,000円)×1%
93,000円

現役並み1
年収約370万~約770万円の方

  • 標準報酬月額28万円以上
  • 国民健康保険の場合は課税所得額が145万円以上
80,100円+
(総医療費-267,000円)×1%
44,400円

一般的な所得の方
年収約156万〜370万円の⽅

  • 標準報酬⽉額26万円以下
  • 国⺠健康保険の場合は課税所得額が145万円未満等
18,000円
(年間上限144,000円)
57,600円 44,400円

住民税非課税の方

8,000円 24,600円 -

住民税非課税で世帯所得が一定基準に満たない方
(年金収入のみ、年金収入80万円以下など、総所得金額が0円)

15,000円
  • 厚生労働省:高額療養費制度を利用される皆さまへ
    https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/juuyou/kougakuiryou/index.html 2020/10/23参照

治療後に払い戻しを受けることもできます

事前手続きによる「限度額適用認定証」が利用できない場合、すでに支払いが済んでいても、申請によって、自己負担限度額を超えた分の払い戻しを受けることができます。申請してから払い戻しを受け取るまでの期間は、少なくとも約3カ月はかかります。
さらに、この期間の医療費支払いの負担を軽くするために、無利子で医療費を借りることができる制度があります(高額医療費貸付制度)。加入している公的医療保険によって、貸付制度の有無や貸付額が異なりますが、通常、貸付額は払い戻し金額の80~90%です。

さらに負担が軽減される仕組み

1)世帯合算

同一世帯内で、1ヵ月に21,000円以上の窓口負担額が2件以上ある場合(同一世帯で2人以上、あるいは同一人で2件以上)、それぞれの窓口負担額を合算して自己負担限度額を超えれば、高額療養費制度の適用を受けることができます。

  • ※70歳未満の方は、窓口負担額が、医療機関別、医科・歯科別、入院・外来別に21,000円以上ある場合のみ、合算の対象となりますが、70歳以上の方は、金額にかかわらず全ての窓口負担額を合算できます。
  • ※世帯合算は世帯で同じ公的医療保険に加入している方が対象となります。したがって、たとえば夫婦共働きの方などで、別々の公的医療保険に加入している場合は適用されません。

2)多数回該当

上述のとおり、1年間(直近の12ヵ月)に3回以上、高額療養費の支給を受ける場合、4回目からの自己負担限度額が引き下げられます。

  • ※住民税非課税の方は、回数に関係なく自己負担限度額は同じです。
  • 厚生労働省:高額療養費制度を利用される皆さまへ
    https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/juuyou/kougakuiryou/index.html 2020/10/23参照

その他の負担が軽減される制度

高額介護合算療養費制度

1世帯の中で、医療費だけでなく介護費の負担が大きい方もいらっしゃると思います。
1年間(8月1日~翌年7月31日)の公的医療保険と公的介護保険の自己負担額を合算して、自己負担限度額(年額)を超えた場合に、支給が受けられる制度です。算定基準額(限度額)は世帯員の年齢構成や所得などによって異なります。

<70歳未満の場合>

※表を左右にフリックしてご確認いただけます。

所得区分 算定基準額

年収約1,160万円以上の方

  • 標準報酬月額83万円以上
  • 国民健康保険の場合は基礎控除後の総所得額が901万円超
212万円

年収約770万~約1,160万円の方

  • 標準報酬月額53万~79万円
  • 国民健康保険の場合は基礎控除後の総所得額が600万~901万円
141万円

年収約370万~約770万円の方

  • 標準報酬月額28万~50万円
  • 国民健康保険の場合は基礎控除後の総所得額が210万~600万円
67万円

年収~約370万円の方

  • 標準報酬月額26万円以下
  • 国民健康保険の場合は基礎控除後の総所得額が210万円以下
60万円

住民税非課税の方

34万円
  • 厚生労働省:高額療養費制度を利用される皆さまへ  高額療養費制度の見直しについて(概要)
    https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/juuyou/kougakuiryou/index.html 2020/10/23参照

<70歳以上の場合>

※表を左右にフリックしてご確認いただけます。

所得区分 算定基準額

現役並み3
年収約1,160万円以上の方

  • 標準報酬月額83万円以上
  • 国民健康保険の場合は課税所得額が690万円以上
212万円

現役並み2
年収約770万~約1,160万円の方

  • 標準報酬月額53万円以上
  • 国民健康保険の場合は課税所得額が380万円以上
141万円

現役並み1
年収約370万~約770万円の方

  • 標準報酬月額28万円以上
  • 国民健康保険の場合は課税所得額が145万円以上
67万円

一般的な所得の方
年収約156万〜370万円の⽅

  • 標準報酬⽉額26万円以下
  • 国⺠健康保険の場合は課税所得額が145万円未満等
56万円

住民税非課税の方

31万円

住民税非課税で世帯所得が一定基準に満たない方
(年金収入のみ、年金収入80万円以下など、総所得金額が0円)

19万円
  • 厚生労働省:高額療養費制度を利用される皆さまへ  高額療養費制度の見直しについて(概要)
    https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/juuyou/kougakuiryou/index.html 2020/10/23参照

<同一世帯に70歳未満と70歳以上が混在する場合>

70歳以上の方の自己負担額-70歳以上の算定基準額=支給額 (1)
70歳以上の方のなお残る自己負担額+70歳未満の方の自己負担額-70歳未満の算定基準額=支給額 (2)
(1)+(2)=総支給金額

※同じ世帯で同じ公的医療保険に加入している方が対象となります。

お問い合わせ

窓口は加入している公的医療保険によって異なります。国民健康保険に加入されている方は市区町村の国民健康保険の窓口へ、被用者保険の方は各健康保険組合や協会けんぽ、各共済組合などの窓口にお問い合わせください。

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